身份证

人员基础信息

姓名

性别

联系方式

籍贯

吸毒人员信息

*初次发现日期

吸毒原因

吸毒后果

*管控情况

*管控人姓名

*管控人联系方式

帮扶人姓名

帮扶人联系方式

*有无犯罪史

帮扶情况

犯罪情况